Sommaire
La chirurgie de pontage coronarien (PAC ou CABG en anglais) est une intervention chirurgicale réalisée pour soigner une cardiopathie ischémique.
Cette pathologie provoque un rétrécissement des artères coronaires, vaisseaux sanguins qui apportent l’oxygène et les substances nutritives au muscle cardiaque.
Les coronaropathies ischémiques sont causées par une accumulation de plaques d’athérome dans les parois des vaisseaux sanguins.
Ces plaques de cholestérol :
- Provoquent un rétrécissement du diamètre interne de l’artère,
- Limitent le flux sanguin au muscle cardiaque.
Souvent, les artères coronaires obstruées sont au moins deux. Le chirurgien peut aussi effectuer un triple ou quadruple pontage.
Le tronc commun coronaire est la première partie des artères coronaires. Si les plaques qui obstruent le passage du sang sont présentes dans ce vaisseau sanguin, la situation est particulièrement grave.
Il existe de petits vaisseaux collatéraux coronaires qui ont une fonction de pontage naturel. En effet, ils relient les artères coronaires et, en cas de nécessité :
- Ils se dilatent,
- Ils permettent au sang de circuler.
Quand faut-il effectuer l’opération de pontage coronarien ?
L’intervention de pontage est effectuée pour traiter une obstruction ou un rétrécissement d’une ou de plusieurs coronaires, en rétablissant de cette façon le flux de sang au cœur.
Les symptômes et les signes de la maladie peuvent être :
La maladie coronarienne ne provoque pas de symptômes précurseurs. Toutefois, elle continue à se développer jusqu’à ce que l’obstruction de l’artère commence à causer les premiers troubles.
Si le flux de sang au muscle cardiaque se réduit, un infarctus du myocarde peut se manifester. Il faut rétablir la circulation rapidement. Dans le cas contraire, une partie du muscle cardiaque meurt.
Quelles sont les artères utilisées pour les greffes coronaires ?
Le chirurgien décide quel vaisseau sanguin utiliser en fonction de :
- La position de l’obstruction,
- La quantité de tissu intéressé,
- Les dimensions des artères coronaires du patient.
Artères mammaires internes : ces vaisseaux sanguins sont les greffes les plus utilisées parce qu’elles permettent de meilleurs résultats à long terme. Pendant l’opération, les artères mammaires sont reliées à l’artère coronaire sous la zone obstruée.
Ce vaisseau sanguin se trouve dans le thorax et est accessible à travers l’incision primaire pendant l’opération chirurgicale.
L’intervention la plus fréquente consiste dans le pontage de :
- Une veine pour la coronaire droite,
- Une veine pour l’artère circonflexe,
- L’artère mammaire interne pour l’artère descendante antérieure.
L’artère mammaire sert à remplacer la coronaire descendante antérieure puisque :
- La position et la longueur sont adaptées à remplacer ce vaisseau sanguin,
- L’artère descendante antérieure est la plus importante et, en cas d’obstruction de l’artère circonflexe et de la coronaire droite, si l’artère descendante marche bien le patient survit.
L’artère mammaire s’obstrue rarement, on l’utilise donc pour le pontage des coronaires les plus importantes.
Veine saphène : le chirurgien retire la veine saphène de la jambe et l’utilise pour lier l’aorte à l’artère coronaire obstruée. Le retrait de la veine saphène est peu invasif, ne provoque pas de cicatrices visibles et offre au patient une reprise rapide.
Si la coronaire qu’il faut remplacer a un flux élevé, la probabilité d’une obstruction est faible. Les pontages au niveau de la coronaire descendante antérieure durent plus longtemps.
Certains patients qui ont effectué le pontage avec la veine saphène durent de plus de 20 ans.
La veine a plus de chances de se fermer par rapport à l’artère mammaire.
Artère radiale : deux artères sont présentes dans la partie inférieure du bras : l’artère ulnaire et l’artère radiale. La plupart des personnes présentent un flux hématique adéquat au bras de l’artère ulnaire et aucun effet collatéral ne se manifeste si l’artère radiale est retirée et utilisée comme greffe.
De rigoureux tests préopératoires et intra-opératoires indiquent si l’artère radiale peut être utilisée. Si le patient souffre de pathologies comme la maladie de Raynaud, le syndrome du canal carpien, etc., cette artère pourrait ne pas être indiquée pour l’intervention. L’incision du vaisseau sanguin dans l’avant-bras commence à 2 centimètres du coude et se termine à 1 centimètre du poignet.
Après ce type de pontage, le médecin prescrit un inhibiteur calcique à prendre pendant les six mois suivants. Le principe actif aide à maintenir l’artère radiale ouverte. Certains patients ressentent un engourdissement du poignet après l’opération.
L’artère gastro-omentale de l’estomac et l’artère épigastrique inférieure de la paroi abdominale sont moins utilisées pour la greffe.
L’athérosclérose et l’obstruction de l’artère radiale après le pontage sont :
- Plus probables que dans l’artère mammaire,
- Moins probables que dans la veine saphène.
L’artère gastro-omentale de l’estomac et l’artère épigastrique inférieure de la paroi abdominale sont les moins utilisées pour la greffe.
Le spasme (un type de contraction musculaire) de la greffe artérielle pendant et après l’intervention de pontage coronaire est un problème important et peut être mortel. Cela a été rapporté dans 0,43% de toutes les interventions de pontage.
Le spasme peut se développer en cas de greffe de l’artère mammaire interne, mais il est plus fréquent si le chirurgien utilise :
- L’artère gastro-omentale,
- L’artère radiale droite.
Le mauvais fonctionnement de l’endothélium a également un rôle en cas de spasme.
| Artère / veine |
Avantages/Désavantages |
| A. mammaire interne |
|
| A. radiale |
|
| A. gastro-omentale |
|
| Veine saphène |
|
Comment se déroule l’opération chirurgicale de pontage coronarien ?
Intervention de pontage coronarien – opération sous circulation extra-corporelle
- On arrête le cœur pour permettre au chirurgien d’opérer : la couture des greffes sur les petites artères coronaires est une manœuvre très délicate. Le sang est pompé dans le corps par un appareil spécifique pour les interventions de pontage cardio-pulmonaire.
- Le sang est dévié dans l’appareil et le cœur s’arrête suite à certains médicaments.
- Le médecin relie une extrémité de la veine à une petite ouverture effectuée dans l’aorte. Il unit ensuite l’autre extrémité à un petit trou incisé dans l’artère coronaire juste au-dessous de l’obstruction. Quand on utilise l’artère mammaire interne, le chirurgien :
- Effectue une incision du thorax au niveau du sternum (dans certains cas le chirurgien peut pratiquer la thoracoscopie),
- Circonscrit l’artère grâce au bistouri électrique,
- Effectue une incision longitudinale de 015 à 1 cm sur la coronaire,
- Effectue une incision identique sur l’artère mammaire ou la veine saphène,
- Effectue une suture directement sur la coronaire.
- Il est possible d’avoir plusieurs pontages en fonction du nombre d’obstructions artérielles présentes et de leur localisation.
- À la fin de l’intervention de pontage, le sang qui circule à travers l’appareil rentre dans le cœur et toutes les sondes du dispositif sont retirées. Le médecin fait fonctionner le cœur à nouveau.
- Le médecin peut insérer un stimulateur et des sondes temporaires dans le cœur. Ces fils sont reliés au pacemaker (stimulateur cardiaque). Un choc traverse le cœur pendant les premiers battements post-chirurgie.
Intervention de pontage coronarien – opération à cœur battant
- Le chirurgien pratique une incision dans la poitrine.
- Le reste du cœur continue à fonctionner et pompe le sang dans le corps.
- Le médecin fait la greffe de la veine en incisant une ouverture dans l’aorte (ou l’artère mammaire interne) et une autre ouverture dans l’autre extrémité, dans l’artère coronaire, juste au-dessous de l’obstruction.
- Plusieurs pontages peuvent être réalisés, en fonction du nombre d’obstructions présentes et de leur localisation.
- Avant de refermer le thorax, le médecin examine les greffes et s’assure de leur bon fonctionnement.
L’achèvement de la procédure dans les deux méthodes de pontage coronarien
- Le chirurgien remet en place le sternum et le suture avec les autres composants.
- Il recoud la peau sur le sternum.
- Il insère des drains. Ce système est relié à un dispositif d’aspiration pour ne pas que les fluides stagnent dans le cœur.
- Enfin, on protège la blessure avec un bandage ou un pansement stérile.
La technique mini-invasive de pontage coronarien
La chirurgie mini-invasive de pontage coronarien est une solution qui utilise :
- La technique endoscopique en thoracoscopie,
- L’intervention chirurgicale assistée par robot.
Les avantages de la chirurgie mini-invasive sont des cicatrices plus petites et une incision plus courte (de petites incisions entre les côtes contre les 18 cm et la fracture du sternum de la chirurgie traditionnelle).
Les avantages sont :
- La réduction du risque d’infection,
- Une perte de sang plus faible,
- La réduction de la douleur,
- La diminution de la durée de l’hospitalisation (3 jours).
L’équipe chirurgicale confronte les avantages et les inconvénients de la chirurgie mini-invasive par rapport à la chirurgie traditionnelle.
Quels sont les risques et les complications d’un pontage coronarien ?
Le pourcentage de survie à court terme est excellent. En effet, la mortalité post-opératoire est d’environ 1 %.
Parmi les complications, nous pouvons citer :
Pontage coronarien ou angioplastie ?
L’angioplastie est une intervention mini-invasive (peu invasive) qui permet de rétablir le flux sanguin dans une artère obstruée. Le cardiologue introduit un cathéter dans une veine du bras ou de l’aine et, à partir de là, il remonte jusqu’à l’obstruction.
Quand il atteint l’artère coronaire intéressée :
- Il gonfle le ballonnet qui provoque l’élargissement de l’artère,
- Il insère ensuite un stent (dispositif métallique cylindrique) pour maintenir l’ouverture.
Par rapport au pontage, l’angioplastie coronaire est moins dangereuse parce qu’il n’est pas nécessaire d’inciser le thorax du patient. Toutefois, la durée du stent est inférieure (rarement plus de 15 ans) à celle du pontage coronarien. Une étude publiée dans le New England Journal of Medicine montre que les résultats du pontage coronarien sur les patients diabétiques sont meilleurs.
En effet, dans 26,6 % des cas, les individus diabétiques qui ont été soumis à une angioplastie ont eu un AVC, un infarctus ou sont morts dans les 5 années suivantes, par rapport à 18,7 % seulement des diabétiques qui ont effectué un pontage coronarien.
| Pontage | Angioplastie | |
| Invasivité | + | – |
| Complications | + | – |
| Mortalité | + | – |
| Revascularisation complète | + | – |
| Récidives | – | + |
| Période d’hospitalisation | + | – |
+ = plus élevée
– = plus faible
Critères de choix
On effectue généralement :
- L’angioplastie si on n’a qu’une ou deux coronaires (en position peu dangereuse) obstruées,
- Le pontage en cas d’obstruction au moins de trois branches des coronaires (ou dans certains cas deux branches) ou si l’obstruction se trouve au niveau du tronc commun (où la coronaire gauche part) qui peut être dangereux en cas de récidive.
Combien de temps dure l’intervention de pontage coronarien ?
L’opération chirurgicale dure de 3 à 5 heures, en fonction du nombre d’artères obstruées.
Suivi post-opératoire et temps de récupération de pontage coronarien
Après une greffe de pontage coronarien, l’hospitalisation dure environ 7 jours. Au cours de cette période, le médecin vérifie la bonne récupération du patient.
Une sensation de gêne et d’étourdissement post-opératoire est normale. Le médecin administre des anti-inflammatoires pour soulager la douleur. Le médecin intervient si la douleur augmente ou en cas de saignement excessif. La récupération après une intervention de ce genre est très longue. La vitesse de guérison diffère légèrement selon les patients.
L’individu devrait être en mesure de :
- Rester assis sur un siège après une journée,
- Marcher après deux ou trois jours,
- Monter ou descendre les escaliers après cinq ou six jours.
La convalescence dure de 6 à 12 semaines après l’opération.
À la maison
Pour soulager la douleur, il est conseillé de continuer à prendre des antalgiques chez soi pendant quelques semaines et de porter des vêtements amples et confortables. Au cours des 3 à 6 premières semaines, le patient se sent très fatigué parce que le corps utilise beaucoup d’énergie pour guérir.
Il est conseillé de consulter son médecin en cas de forte fièvre.
Après six semaines, le patient devrait être en mesure de mener ses activités quotidiennes normalement. Trois mois après l’intervention, il devrait avoir récupéré complètement.
Les activités
L’équipe médicale conseille les activités qu’il faut suivre ou éviter.
Pendant les jours qui suivent le retour à la maison, le patient peut effectuer les activités suivantes :
- Courtes promenades,
- Cuisiner,
- Jouer aux cartes et aux jeux de société,
- Soulever des objets légers.
Après environ six semaines, il peut augmenter son activité physique, par exemple :
- Conduire la voiture,
- Transporter des objets plus lourds,
- Faire son ménage,
- Avoir des rapports sexuels.
Quand la convalescence se termine, si le patient ne présente plus de troubles, il peut reprendre les activités qu’il faisait avant l’intervention ainsi que la pratique d’un sport.
Réadaptation post-chirurgicale
Les personnes âgées pourraient avoir besoin de réadaptation, surtout en cas de complications qui obligeraient le patient à rester au lit pendant au moins une semaine. Tous les gens qui ont eu un infarctus et qui se soumettent à l’intervention de pontage coronarien ont besoin de la réadaptation cardiaque.
Ce type de kinésithérapie consiste à faire :
- D’exercices de kinésithérapie respiratoire,
- D’exercices de gymnastique pour les bras et les épaules (après le pontage le patient a souvent une douleur à l’épaule gauche),
- Du vélo d’appartement ou du tapis roulant.
Effets secondaires de la chirurgie de pontage coronarien
Après la sortie de l’hôpital, certains effets secondaires de l’opération peuvent se manifester. Nous pouvons citer par exemple :
Pronostic chez le patient après l’opération de pontage coronarien
L’espérance de vie dépend de différents facteurs, par exemple :
- Les complications post-opératoires,
- Le tableau clinique du patient,
- L’âge,
- L’état du cœur.