Fistule anale ou péri-anale : symptômes, traitement, intervention et pronostic

Une fistule anale (ou péri-anale) est un petit canal qui se forme entre la fin de l’intestin (connue comme « canal anal) et la peau proche de l’anus.

Certains types de fistules sont formés par un seul canal, tandis que d’autres ont au moins deux tunnels.

Les extrémités de la fistule peuvent ressembler à des trous sur la surface de la peau autour de l’anus. Une fistule anale est douloureuse et peut provoquer un saignement quand on va aux toilettes.

Certaines fistules peuvent être reliées aux muscles du sphincter (ceux qui ouvrent et ferment l’anus).

La fistule anale concerne parfois même les enfants.

Classification

Fistule inter-sphinctérienne

Le canal commence dans l’espace compris entre les muscles du sphincter interne et externe et termine très près de l’ouverture anale.

Fistule trans-sphinctérienne

Le trajet commence dans l’espace compris entre les muscles du sphincter interne et externe ou dans l’espace qui se trouve derrière l’anus. Puis il traverse le sphincter externe et termine à quelques centimètres de l’ouverture anale.

Il peut prendre une forme en U, avec des ouvertures externes sur les deux côtés de l’anus (appelé « fistule en fer à cheval »).

Fistule supra-sphinctérienne

Le canal commence dans l’espace entre les muscles du sphincter interne et externe et se dirige vers le haut, au-dessus du muscle pubo-rectal, il traverse ce muscle, puis il s’étend vers le bas entre le muscle pubo-rectal et l’élévateur de l’anus.
Il s’ouvre donc à peu de centimètres de l’anus.

Fistule extra-sphinctérienne

Le canal commence dans le rectum ou dans le côlon sigmoïde et s’étend vers le bas, en passant par le muscle élévateur de l’anus, et il s’ouvre autour de l’anus.
Normalement, ces fistules sont dues à un abcès appendiculaire, à un abcès diverticulaire ou à la maladie de Crohn.

Causes de la fistule anale

Une fistule anale est souvent la conséquence d’un abcès anal précédent ou présent, on l’observe chez 50% des malades souffrant d’abcès. Un abcès anal est une cavité infectée, pleine de pus autour de l’anus ou du rectum.

L’anatomie normale du rectum comprend de petites glandes qui vont à l’intérieur de l’anus.

Ces glandes s’obstruent rarement, mais si elles s’infectent, elles provoquent un abcès. La fistule est un tunnel qui se forme sous la peau et met en relation les glandes infectées avec l’abcès. Il peut y avoir une fistule avec ou sans abcès.
Il est rare que les fistules soient causées par d’autres maladies.

Les symptômes d’une fistule anale sont :

• Une irritation de la peau tout autour de l’anus,
• Une douleur qui peut empirer en étant assis, en bougeant et lorsque l’on va à la selle,
• Des pertes de pus ou de sang.

Si la fistule est due à un abcès encore présent, on peut avoir :

• Au moins 38 de fièvre,
• De la fatigue,
• Une sensation de malaise généralisée.

Si la fistule est causée par une inflammation de l’intestin, par exemple à la suite d’une maladie comme le syndrome de l’intestin irritable ou la rectocolite hémorragique (colite ulcéreuse), on peut avoir d’autres symptômes, comme :

Diagnostic de fistule anale

Le fait de connaître le parcours complet d’une fistule anale est une chose importante pour pouvoir effectuer un traitement efficace. L’ouverture du canal vue de l’extérieur, apparait comme une zone rouge, enflammée, qui peut exsuder du pus et du sang. Cette ouverture externe est, en principe, facilement visible.

Trouver son ouverture dans l’anus (extrémité interne) est une chose plus compliquée.

Les technologies les plus récentes sont les suivantes:

L’écho-endoscopie utilise des ondes sonores à haute fréquence pour produire des images détaillées des muscles du sphincter et d’autres structures du sol pelvien.

Il existe d’autres méthodes:

• L’anoscopie, un petit endoscope utilisé pour visualiser le canal anal.
• La sigmoïdoscopie, une procédure permettant d’exclure d’autres maladies telles que la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn.
• La fistulographie, une technique obsolète, il s’agit d’une radiographie de la fistule, après injection d’un produit de contraste.
• L’IRM peut être utilisée pour les fistules qui sont très difficiles à trouver.

Quelles sont les alternatives à la chirurgie ?

L’opération chirurgicale demeure le traitement principal pour les fistules anales, mais il existe aussi un moyen de traitement avec de la colle de fibrine. La guérison spontanée peut avoir lieu dans le cas de fistule péri-anale simple, mais c’es très rare.

Une fistule anale qui n’est pas soignée, peut s’élargir, de surcroît, des substances peuvent s’y déposer (sang, selles, urines, etc.), provoquant ainsi une infection.

Comment s’effectue l’opération chirurgicale

1. La fistulotomie – une fistulotomie est une intervention réalisée au bloc opératoire et effectuée sous anesthésie générale ou épidurale. Une sonde est insérée dans le canal de la fistule ou tunnel. Ensuite, le chirurgien fait une incision tout le long de la fistule et il effectue la « mise à plat », c’est-à-dire qu’il élimine toutes les cellules de la fistule. Les bords de la peau sont cousus, de sorte à ce qu’ils ne puissent plus se rattacher et recréer le tunnel ou fistule. le tissu cicatriciel remplit le vide de la fistule. Les fistulotomies sont faites pou les fistules qui ne sont pas très profondes et qui ne nécessitent pas de grosse incision musculaire.Après l’opération chirurgicale, le médecin peut conseiller de prendre des antibiotiques pendant quelques jours afin d’éviter une infection.
2. Mise en place du séton – si pendant le passage d’une sonde par le tunnel, on juge que la quantité de muscle du sphincter qui doit être coupée pour ouvrir la fistule, provoquerait une incontinence fécale, le chirurgien peut décider de passer un fil stérile en soie ou en tissu synthétique, appelé « séton », dans le canal et de le ligaturer au niveau de la peau. Le séton exerce une traction sur les tissus environnants, ce qui permet donc la formation de tissu fibreux, utile à la fermeture de la fistule. Ensuite, le séton sera resserré à l’ambulatoire tous les quinze jours, de manière à permettre au muscle du sphincter de former le tissu cicatriciel. Il élève lentement le trajet de la fistule hors du corps, et le séton tombe.Heureusement le muscle ne se sépare jamais complètement, donc si l’anneau musculaire reste intact, il maintient sa capacité de retenir les selles.
3. Lambeau d’avancement rectal ou endorectal (Flap) – à l’origine, le lambeau d’avancement rectal a été projeté pour traiter les fistules situées entre le rectum et le vagin de façon à éviter une colostomie temporaire et permettre la guérison. Avec cette technique, le chirurgien ferme l’exposition au rectum et au canal anal, en accrochant un lambeau en forme de langue, tout en sectionnant la muqueuse, la sous-muqueuse et une petite quantité de muscle du rectum au-dessus de la fistule. La pointe du lambeau accrochée à l’ouverture de la fistule interne, est enlevée chirurgicalement. L’orifice musculaire est identifié et cousu avec quelques points de suture qui se dissolvent. Ensuite, le chirurgien accroche le lambeau au-dessus de cette aire à peine réparée et recoud avec des sutures qui se dissolvent.Cette techn ique a 75% de succès. Normalement, il faut passer une nuit à l’hôpital.
4. Intervention avec un bouchon de collagène.
   Pour permettre un mécanisme de guérison naturelle du corps et fermer la fistule, différents moyens ont été étudiés.
   Parmi ceux-là, il y a les bouchons de collagène et d’autres matériaux réabsorbables S’ils sont utilisés tout seuls ou en combinaison avec de la colle de fibrine, leur taux de succès est inférieur à 30%. Cependant, en combinaison avec un lambeau d’avancement endorectal, cette technique peut faciliter la guérison de fistules complexes ou récurrentes.
5. Procédure LIFT – cela signifie ligaturer le trajet de la fistule intersphinctérienne. Cette technique est réalisée en bloc opératoire , et sous anesthésie générale ou épidurale. On fait une incision juste hors de l’anus. La dissection est effectuée entre les muscles du sphincter anal interne et externe, et on identifie le canal de la fistule. On ligature avec des sutures qui se dissolvent sur les deux extrémités, et on coud tout le long de la partie extirpée. L’incision est fermée à l’aide d’un drainage, et une feuille en matériel biologique peut éviter la récidive de la fistule.Le taux de succès de cette technique varie de 40% à 75%.
6. Le traitement VAAFT est utilisé pour le traitement chirurgical des fistules anales complexes. La force de cette technique consiste dans la localisation exacte de la fistule, dans le traitement par l’intérieur et dans la fermeture hermétique de l’ouverture interne.
   Les entailles chirurgicales dans la région péri-anale sont évitées et le risque d’incontinence fécale aussi puisqu’on ne provoque aucune lésion au sphincter anal.

Traitement non-chirurgical

Colle de fibrine

La colle de fibrine est choisie à l’heure actuelle pour le traitement des fistules. La colle de fibrine est injectée dans la fistule pour fermer le canal. La colle est insérée dans l’ouverture de la fistule, qui est ensuite fermée par une couture.

La colle de fibrine peut sembler une méthode attirante, vu la simplicité de la procédure sûre et indolore. Toutefois, à long terme, les résultats de ce traitement restent faibles. A titre d’exemple, une petite étude a révélé qu’au début il y a 77% de succès, mais au bout de 16 mois, 14% seulement des personnes sont guéries.

Quoi faire ensuite?

Il faut se reposer jusqu’à ce que l’effet de l’anesthésie ait disparu.
Quand l’anesthésie ne produit plus ses effets, on peut prendre un anti-inflammatoire ou un médicament antalgique. Il est normal d’apercevoir un léger saignement, une tache de sang sur le pansement ou sur le papier hygiénique durant plusieurs jours après l’opération. Le chirurgien informe sur la manière de soigner la blessure chirurgicale.

L’infirmier change le pansement tous les jours jusqu’à ce que c’est nécessaire.

Récupération et décours postopératoires

Pour faire diminuer la douleur, on peut prendre des anti-inflammatoires sans ordonnance, comme le paracétamol ou l’ibuprofène. L’anesthésie générale atteint temporairement la coordination, les facultés motrices et mentales, il ne faut donc pas conduire, pas boire d’alcool, pas utiliser des machines, ni signer des documents légaux, pendant les 24 heures qui suivent.

Après l’opération, une alimentation pour éviter la constipation est conseillée, car la constipation peut causer une contraction abdominale excessive en cas de besoins, créant trop de tension sur les parois de l’anus.

Pronostic

La blessure guérit en six semaines. On applique, en principe, un tampon hygiénique pour éviter que les pertes, dues à la blessure chirurgicale, tachent les vêtements . On peut aller aux toilettes avec le pansement, mais il faut se laver très soigneusement et ensuite, bien essuyer la zone anale. Ne pas rester immobile pendant trop longtemps ou ne pas trop marcher. Suivre les conseils du chirurgien.

L’hospitalisation dépend de la gravité de la fistule, si elle n’est pas grave, le médecin pourra signer le départ de l’hôpital le jour même, tandis que dans des cas plus graves, l’hospitalisation pourra durer quelques jours.

Les fistules anales sont dangereuses ? Quels sont les risques ?

Les opérations de fistules anales se pratiquent souvent, et normalement elles ne créent aucun problème. Cependant, avant de prendre une décision et de donner son consentement, il faut être absolument au courant des probables effets collatéraux et des risques de complication.

Effets collatéraux

Les effets collatéraux et les effets non désirés sont, la plupart du temps, temporaires et se font sentir tout de suite après l’opération. Au début, on sent une douleur, surtout en restant assis. Il est possible d’avoir aussi un léger saignement.

Complications

Les complications spécifiques de la fistule anale sont rares, mais elles consistent en:

• Une infection – un abcès anal peut se former, dans ce cas, il faudra une autre intervention.
• Des dommages aux muscles du sphincter – soit la fistule que la procédure utilisée pour la soigner, peuvent endommager et affaiblir le sphincter, ce qui peut influencer le contrôle de l’intestin, et peut provoquer une incontinence fécale.
• Le resserrement du canal anal (le tube musculaire qui relie le rectum à l’anus), pourrait provoquer des difficultés pour le vidage de l’intestin.
• Une fistule récidivante – il est possible que la fistule réapparaisse.

Les risques sont différents selon les malades, demander au chirurgien quels risques personnels on court.